בקשה למתן טופס 4

 

תאריך :_____________

 

לכבוד

_____________   

 

 

בקשה למתן טופס 4

  1. מצ"ב תנאים לטופס 4 וטפסים נלווים למילוי הבקשה.
  2. נא למלא הטפסים ותנאי הבקשה.
  3. יש להחזיר את החומר למחלקת ההנדסה ע"מ שנוכל להפיק  את הטופס.

 

 

בכבוד רב

אנג' ילנה אייזנשטיין

מפקחת בניה

מועצה מקומית קרית ארבע

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

טופס 4 – הסבר

טופס 4 הינו אישור אכלוס למבנה, המהווה אישור רשמי  לשימוש במבנה, כמו תנאי להספקת חשמל, מים, וטלפון. 

האישור ניתן בתנאי שלא נשקפת סכנה למשתמשים במבנה וניתן להשתמש בו למטרה שלשמה הוקם, באופן ראוי.

כמו כן לאחר בדיקת התאמת הבניה והפיתוח להיתר הבניה, ובדיקת תקינות שמירת הסביבה והתשתיות.

הבדיקות לטופס 4 נערכות ע"י פקחי הבניה, יחידת הפיקוח והאכיפה, ומח' תברואה.

 

בקשת טופס 4 מתבצעת באמצעות הגשת טופס 3 מלא וחתום, הגשת מפת מדידה AS-MADE.

ויתר הדרישות לפי גיליון התנאים כדלעיל.

       בברכה,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

תנאים לקבלת טופס 4

 

בקשה לטופס 4 חתום ע"י האחראי

מס

פירוט התנאים

1

בקשה לטופס 4 חתום ע"י האחראי לביקורת הביצוע ומצ"ל טופס ג'

(הודעה על קבלת אחריות לביקורת) אם לא נתקבל קודם לכן.

2

הצהרת מודד מוסמך ומפה מצבית של מודד מוסמך.

3

הבנייה בוצעה ע"פ התכנית המאושרת האחרונה המצורפת להיתר הבנייה, או אישור מחלקת רישוי כי כל התנאים המוקדמים להוצאת היתר למצב סופי מולאו .

4

4.1  אישור המהנדס האחראי לביצוע השלד, המאשר שהמבנה ואלמנטי הפיתוח ראויים לשימוש מבחינת התאמת הביצוע לתכנון, חוזק המבנה ויציבותו

4.2 אישור המהדס האחראי על ביצוע השלד על בדיקת בטון.

4.3 תעודת בדיקה של מכון התקנים או אישור המהנדס האחראי לביצוע השלד לאטימות המרחב המוגן

4.4 דו"ח מרחב מוגן (לרבות אישור לאחר התקנה)

4.5 תצהיר המהנדס לגבי המרחב המוגן (תקנה 20 א')

5

דיווחי האחראי לביקורת מטעם בעל ההיתר (ע"פ הוראות חלק ט"ז)

6

אישור האדריכל על ביצוע מעקות תקניים בכל המקומות הנדרשים

7

אישור שירותי הכבאות שהמבנה ראוי לשימוש מבחינתם

8

אישור חב' הגז שהמערכת הותקנה לפי ת"י וראויה לשימוש

9

אישור על המערכות הסולריות

10

אישור מעבדה מוכרת לגבי כל עבודות השרברבות, חשמל, טלפון ותקשורת ותוכניות לפי ביצוע.

11

סילוק צריף מנהל העבודה שבאתר

12

אישור מורשה נגישות

 

 

 

13

תנאים נוספים:

אישורים ממנהל מח' שפע

13.1 אישור מח' דרכים

13.2 אישור מח' הגנים

13.3 אישור אגף המים הביוב והניקוז

אישורים ממחלקת שפע אגף תברואה ופיקוח

13.4 אישור אגף תברואה

13.5 אישור אגף הפיקוח הכללי

אישורים ממנהל מח' גביה

13.6 אישור מח' תקבולים

13.7 אישור אגף הארנונה

 

 

 

 


 

שלב 1:

טופס ג' (סעיף 16.03(ג'))

נותן ההודעה

 

מען

 

מס' טלפון

 

מס' רישיון

 

לפי חוק המהנדסים והאדריכלים התשי"ח -1958 (ואם קיים רשיון כאמור)

הודעה על קבלת אחריות לביקורת

לכבוד הועדה המקומית לתכנון ובניה קרית ארבע

א.נ,

הנדון: היתר בניה מס'________  מס' תב"ע ________מס מגרש_________

בעל היתר ________________ הודיע לי כי ____________ סיים את תפקידו כאחראי לביקורת ככל שהדבר נוגע ל_________________(פרט תחום הביקורת, אם האחראי הקודם לביקורת לא היה בעל מנוי כללי)

(להלן: תחום הביקורת)

בעל ההיתר ביקש אותי לקבל על עצמי את התפקיד של אחראי לביקורת במקומו של ___________

ואני מוכן לקבל תפקיד זה.

ידוע לי שעם קבלת התפקיד יהא עליי לערוך ביקורת על ביצוען של העבודות, נושא ההיתר, לפי האמור בחלק ט"ז לתוספת השנייה לתקנות התכנון והבניה(בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) תש"ל-1970  ובמיוחד לדווח לוועדה המקומית על תוצאות הביקורת, כפי שנקבע בחלק ט"ז האמור, ככל שהדבר נוגע לתחום הביקורת.

אני מצהיר כי יש לי את הכישורים המקצועיים הדרושים לעריכת הביקורת.

 

___________                              ______________                              ______________

         תאריך                                   חתימת האחראי לביקורת                      מס' תעודת זהות

 

 

 

 

 

שלב 2:

 

 

לכבוד

הוועדה המקומית לתכנון ובניה קרית ארבע

 

אני הח"מ _______________ מודד מוסמך בעל רשיון מס'__________

כתובת____________________ טל______________

מצהיר בזה  כי ביום ________ סימנתי מיקום וגובה רצפה במבנה הנמצא במגרש ______

תבע _______ כתובת __________ ביישוב קרית ארבע, ע"פ היתר הבניה שהוצא ע"י הוועדה

המקומית.

 

 

 

 

 

              ____________                                                                           _____________

                     תאריך                                                                                        חתימת המודד

 

 

 

 

 

 

שם המדווח

 

מען

 

מס' טלפון

 

 

 שלב 3:  

 

לכבוד

הועדה המקומית לתכנון ולבניה

 

א.נ,

הנדון: היתר בניה מס' _________ מיום _________ תבע_________ מגרש_______

בכתובת __________________________________________

בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל______________________

_____________________________________________________________________  

(פרט את תחום הביקורת,אם המינוי אינו כלול)

לפי הצהרתי בבקשה להיתר / לפי הצהרתי מיום ___________ שבידכם, אני מדווח לאמור:

1.       ביום _________ ביקרתי באתר הבניה הנדון

2.       בשלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא _______ והבניה הגיעה לאותו השלב ביום_______

3.       דו"ח זה משמש תעודה שהבניה, ככל שהיא בתחום ביקורתי, בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר, לחוק (לתוכניות) ולתקנות האחריות שהותקנו ע"פ החוק /פרט לסטיות אלה:

מהות הסטייה

ההוראה שבהיתר החוק, בתוכנית או בתקנות

 

 

 

 

 

 

4.       ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך,או לא להמשיך בבניה ובגמר הבניה להתחיל, או לא להתחיל, בשימוש בבניין, שלו נועד ע"פ ההיתר וע"פ כל תקנה לפי חוק התכנון והבניה לתוכניות כמשמעותן בחוק- גם להתחיל או לא להתחיל בשימוש בבניין, שלא נועד ע"פ כל תכנית כאמור, וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי, אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף 281 לחוק העונשין, התשל"ז -1977 ₪ .

____________                                       ______________                             _____________

       תאריך                                                          חתימת האחראי לביקורת                                            מס' ת"ז

 

(*) הכתוב בסוגריים ימחק או לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח.

 

 

שלב 4 א+ב

 

לכבוד

המחלקה לפיקוח על הבניה

א.נ,

הנדון : אישור המהנדס האחראי לביצוע השלד

 

כתובת הנכס עליו ניתן האישור________________________________.

הריני לאשר כי :

  1. המבנה ואלמנטי הפיתוח ראויים לשימוש מבחינת התאמת הביצוע לתכנון, המבנה ויציבותו.
  2. כל תוצאות בדיקות הבטון נמצאות ברשותי והן מספקות את דרישות התכנון .
  3. בדקתי את המרחב המוגן ומצאתי כי אטימותו לשביעות רצוני.

 

 

 

____________________

                                                                                                               חתימת המהנדס

 

 

 

 

 

 

 

 

 שלב 4 ג+ד+ה  -1

 

תצהיר של האחראי לביצוע השלד (תקנה 20 א')

אני החתום מטה ______________ ת.ז ____________

הגרה ב_____________ יישוב _________מספר ______מגרש מס'______

מצהיר בזאת לאמור:

  1. בדקתי את ביצוע העבודות של המקלט/ הממ"ד/הממ"ק שבבניין הנזכר לעיל (להלן: המקלט/בממ"ד/הממ"ק) והנני מצהיר כי עבודות זיון הרצפה, הקירות והתקרה של המקלט/הממ"ד /הממ"ק עוביים/ יציקת הבטון בהם, פריטי המסגרות, ביוב, מים, חשמל וכיוצא באלה המחויבים להיות יצוקים בהם,וכן  איטום הרצפה והקירות של המקלט /הממ"ד/ הממ"ק נעשו ע"פ כל דין החל על הקמת המקלט/ הממ"ד/ הממ"ק בהתאם להיתר הבנייה.
  2. תצהיר זה ניתן בהתאם לתקנות התכנון והבניה(בקשה להיתר, תנאיו ואגרות, התש"ל -1980 )
  3. אני נותן תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן.

ולראיה באתי על החתום

 

__________________

                                                                                                                        חתימת המצהיר/ה

 

אני החתום מטה ___________________ מאשר בזה כי ביום ___________

                                שם ותואר

התייצב/ה בפני מר /גב ______________ שהזדהה בפני בת"ז______________ המוכר/ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו/ה שעליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה/ תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה /תעשה כן, אשר/ה נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם עליה.

                                                                                               _________________

                                                                                                                                          חתימת הרשות המאשרת

 

שלב 4 ג+ד+ה  -2

תאריך הבקשה ____________

דוח בדיקת מרחב מוגן לפני מתן אישור איכלוס

כתובת המבנה____________________________________________________

                                     יישוב                           רח'                       מס'                     מגרש

הקף את הנבחר:  ממ"ד / ממ"ק /ממ"מ                                                   מס' מרחב מוגן________

מס"ד

הנושא

מופיע בתוכנית

תקין

לא תקין

הערות

1.         

התאמה לתוכנית הגשה מאושרת לרבות קיר הגנה לפני דלת הכניסה למרחב המוגן

 

 

 

 

2.         

דלת הדף אטומה, נפתחת כלפי חוץ ומסומנת בתו תקן

 

 

 

 

3.         

חלון הדף מסומן בתו תקן

 

 

 

 

4.         

חלון אטום (עם תווית פקע"ר ומת"ר)

 

 

 

 

5.         

צינורות אוורור ואטמים (עם תו תקן)

 

 

 

 

6.         

פתח חילוץ קומתי וסולמות מסומנים בתו תקן (בממ"ק ובממ"מ בלבד)

 

 

 

 

7.         

מעברי צנרת אטומים

 

 

 

 

8.         

יציקת בטונים

 

 

 

 

9.         

אינסטלציה סניטארית

 

 

 

 

10.      

עבודות ריצוף

 

 

 

 

11.      

טיח / ציפוי פנים (לפי מפרט פקע"ר)

 

 

 

 

12.      

תאורת החדר

 

 

 

 

13.      

נקודות חשמל ותקשורת

 

 

 

 

14.      

מערכת סינון ואוורור (חברות מאושרות)

 

 

 

 

15.      

שילוט וסימון פנים (לפי מפרט פקע"ר)

 

 

 

 

16.      

תקרה אקוסטית (בהתאם למפרט פקע"ר)

 

 

 

 

 

 

 

 

מצורפים בזאת:

א.      תעודת מעבדה מאושרת לחיזוק בטונים

ב.      תעודת משלוח של מסגרות ,דלת, חלון הדף, צינורות אוורור, חלון אטום, פתח חילוץ

ג.        טופס 20 א' חתום ע"י האחראי לביצוע שלד

ד.      תעודת מעבדה מאושרת לטיח או כל ציפוי אחר (במידה ונעשה)

ה.      אישור יצרן המסגרות לטיח או כל ציפוי אחר

 

הבדיקה בוצעה ע"י מפקח הבניה:

 

_____________           ______________           ______________         _______________

              שם                                          חתימה                                            שם                                       חתימה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                       תאריך:___________

שלב 4 ג+ד+ה  -3

בקשה לאישור מסגרות מגן למרחב מוגן

פרטי הפרוייקט

שם הפרוייקט:________________________ יישוב:_____________________________

כתובת: ________________________מגרש:________ תב"ע _______מס יח' דיור______

מס' מרחבים מוגנים________ סוג: דירתי / קומתי/ מוסדי

 

פרטי הקבלן הראשי

שם הקבלן / חברה : _______________ מס' רשום: _______________

טל': ________________ כתובת למשלוח דואר:__________________

 

יצרן מסגרות המגן

שם: _________________ מס' תקן: ________________ טל':________________

  1. מסגרות שסופקה לפרוייקט

כמות דלתות הדף______ רוחב______ דגם מוצר________

כמות חלונות הדף______ דגם______ כמות צינורות איוורור_____

  1. הצהרת יצרן

הריני מצהיר שפרטי מסגרות המגן באתר זה נבדקו ונמצאו מתאימים לדרישות מפכ"מ 197, ולתכנית והתקנה מאושרות ע"י פיקוד העורף ומת"י.

הערות:____________________________________________________________

 

                _____________           ______________          _____________

                         שם ומשפחה                                חתימה                                    תאריך

 

 

שלב 5 ,1

בקשה לתעודת גמר

א.       אני הח"מ ,בעל היתר ____________ מס' זהות_____________

שכתובתי ב________________ טל' ___________מבקשת בזה מהמהנדס שלהועדה המקומית_________________ לתת לי תעודת גמר בנוגע לבניין /לעבודה המוגדר(ת) בהיתר הבנייה מס' __________ מתאריך___________ בתחום הרשות המקומית

שכונה___________________ רחוב _____________ מגרש______________

                                     _____________                                ____________

                                                       תאריך                                                     חתימת בעל ההיתר

(למלא אם הביקורת על ביצוע העבודה הייתה בידי אדם אחד בלבד)

ב.        אני הח"מ, האחראי על ביקורת ____________________, מס' זהות____________

שכתובתי _________________________ טל' ___________________מצהיר בזה

שהבנייה / שהעבודה, שבנוגע לה מבוקשת בזה תעודת גמר, בוצעה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבנייה  (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל 1970 ,ומולאו כל התנאים שהותנו בהיתר, פרט לתנאים המפורטים להלן, שהיושב ראש והמהנדס של הוועדה המקומית החליטו כאחד בהחלטתם

מתאריך ____________ לדחות את קיומם עד _____________.

ואלה התנאים שקיומם נדחה:

מס'

מהות התנאי

מועד אחרון לקיום התנאי

מועד החלטת היושב ראש והמהנדס של הוועדה המקומית על הדחייה

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

 

                                                         _____________                              ______________

                                                                 תאריך                                         חתימת בעל ההיתר

(למלא אם הביקורת על ביצוע העבודה הייתה בידי יותר מאדם אחד)

אנו, החתומים מטה ,מצהירים בזה, כל אחד בתחום פעולתו, שהבניין, שבנוגע לו מבוקשת בזה תעודות גמר נבנה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבנייה(בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל1970 ,

ומולאו כל התנאים שהותנו בהיתר, פרט לתנאים המפורטים להלן שהיושב ראש והמהנדס של הוועדה המקומית החליטו מתאריך ____________ לדחות את קיומם עד _____________.

 

 

 

 

 

5.2

ואלה התנאים שקיומם נדחה:

מס'

מהות התנאי

מועד אחרון לקיום התנאי

מועד החלטת היושב ראש והמהנדס של הוועדה המקומית על הדחייה

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

 

מס'

שם האחראי על הביקורת

מס' זהות

כתובת

טלפון

תחום הפעולה ע"פ בקשת ההיתר או הודעה לוועדה המקומית

חתימות

1.

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

ג.         אני, עורך הבקשה/ עורך הבקשה הראשי _______________ מס' זהות__________                                             

מס' רשיון______________ שמעני __________________ טל'______________ 

מצהיר בזה בהסתמך על הביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליון" בתחום תכנון אדריכלי, על ביצוע העבודה, שהבניה שלגביו מבוקשת תעודת גמר, בוצעה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) התש"ל 1970 ומולאו כ התנאים שהותנו בהיתר, פרט לתנאים שפורטו לעיל אשר הוחלט לדחות את קיומם.                _____________                                                                                           ____________________

         תאריך                                                                                           חתימת עורך הבקשה/עורך הבקשה הראשי

ד.        אני, מתכנן שלד הבניין ______________ מס זהות_____________ מס רשיון ______________  שכתובתי ב_____________________ טלפון______________מצהיר(ה) בזה, בהסתמך על הביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליון על ביצוע העבודה, שהבנייה / העבודה שבנוגע לה מבוקשת תעודת גמר, בוצעה ע"פ הבקשה והמפרט שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבנייה.(בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) , התש"ל – 1970

_____________                                                                                           ____________________

                                  תאריך                                                                                                       חתימת מתכנן שלד הבניין

ה.       אני, האחראי על ביצוע השלד____________מס זהות____________ שכתובתי ב_____________

טלפון____________ מצהיר(ה) בזה שהבנייה/ העבודה שבנוגע לה מבוקשת בזה תעודת גמר בוצעה בהתאם לתכנית הקונסטרוקציה שנערכה ביידי/ בידי _________________.

אני מצהיר(ה) בזה ששלד הבניין הוקם בהשגחתי המלאה / בהשגחה המלאה שלי ושל קודמי בתפקיד האחראי על ביצוע השלד האמור, וכי אין כל סכנה נשקפת כיום ובעתיד לבני אדם, שישתמשו בבניין האמור, מאופן ביצוע בניית השלד ומאיכותו.

_____________                                                                                          ______________________

            תאריך                                                                                                 חתימת האחראי על ביצוע השלד

 

 

                                                                                         בנ/

 

שלב 6:

 

לכבוד

מח' הנדסה

 

א.נ. ,

א. כתובת הנכס שעליו ניתן האישור:_______________________

ב. הריני לאשר כי הותקנו מעקות תקניים בכל המקומות הנדרשים בהתאם לתקנים הישראליים המחייבים כיום.

 

 

 

 

           _____________                                                                                          ______________________

                      תאריך                                                                                                     חתימת האדריכל / מהנדס

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                         בנ/

שלב 9:

 

לכבוד

המחלקה לפיקוח על הבניה

 

א.נ. ,

הנדון: אישור מתקין המערכות הסולריות

אישור על התקנת דו"ש בכתובת :____________________________________________

הריני לאשר כי בבניין שבנדון התקנתי מערכות סולריות לכל יחידות הדיור שבו, כלומר______

מערכות אשר מוקמו ע"פ תכנית הבניה המאושרת.

 

 

_________________

                                                                                                                                             ולראיה באו על החתום

 

לאחר בדיקה במקום הריני לאשר, כאחראי לביקורת הביצוע את האמור לעיל.

 

_____________                                                                                               ______________________

          תאריך                                                                                                     חתימת האחראי לביקורת הביצוע

 

 

 

 

 

 

 

תאריך __________________                                                                                                                חתימה ___________________                      

טופס 4.10

בקשה לחיבור מבנה ראוי לשימוש לחשמל מים וטלפון

היתר בניה מס'                                             

הועדה המקומית לתכנון ובניה                     קרית ארבע

 

אל:      הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנון ובניה

מאת:  

                (שם פרטי  )               (שם משפחה)             (ת"ז/שם חברה)

מקום הנכס שאליו מבוקש החיבור:

                                    (ישוב)               (רחוב)                   (מס' הבית)      (גוש)         (חלקה)

אני החתום מטה  נריה דולב (המבקש) – מבקש מאת הרשות המאשרת לחיבור הנכס הנ"ל לרשתות החשמל, המים והתקשורת, ומצהיר בזה כי הנכס נושא הבקשה – ראוי לשימוש לפי תקנות התכנון והבניה (חיבור מבנה לתשתיות לפני השלמת תנאי ההיתר), התשנ"ב- 1991, וכי הושלמו בו מערכות החשמל, המים והביוב לרבות הכנת חיבור מערכות אלה לרשת המקומית והאזורית, וכי לא נשקפת כל סכנה לבריאותם או לשלומם של המשתמשים בו ושל הנכנסים אליו או היוצאים ממנו.

_______________

   חתימת    המבקש

אני מאשר :             _____________________                               _______________

פרטי האחראי לביקורת הביצוע                       ח ת י מ ה

אישור מהנדס המועצה המקומית  קרית ארבע חברון

הנכס נבדק ונמצא ראוי לשימוש, הפרטים אשר טרם הושלמו הם:


 

1.        _________________               5.________________                                                   

2.        _________________               6.________________

3.        _________________               7.________________

8.    _________________               9.________________

חתימת מהנדס הועדה:________________

 



עבור לתוכן העמוד